——来自石家庄、保定市部分老区乡村医生现状的调查
● 王思达 彭思远
到村外看病的越来越多，村医收入越来越少
一座不起眼的低矮砖房，屋顶铺着一层灰瓦，门口既没有标志也没有牌子。如果没有村民着意指点，笔者很难找到这个冀中小村的卫生室。
“看病的人不多，用不了多大面积，再说村里人都知道这儿，更用不着挂牌子？”村医王真告诉笔者，卫生室外屋是诊室，里屋是休息室，也当储药间。
“我今年55岁，当村医30多年了。卫生室就是我刚当村医时盖的，按理说早该翻修了。但近几年来看病的村民越来越少，我的收入也越来越低，只靠当村医这一万多元的年收入，养家都难。没办法，现在家里种了十几亩地，农忙时要下地干活，有人来看病就给我打电话。”王真苦笑着告诉记者，如今自己连“吃饭”都要精打细算，自费扩建卫生室“想也不敢想”了！
与如今的“低收入”形成鲜明对比的是，在王真30多年的村医生涯中，也有过“风光”的日子。
“上世纪80年代初，还是工分制的时候，村医这一行和村干部同工同酬，我们一天能挣10个工分。后来，工分制度取消，我们的收入很大一部分来源于药品差价，最高能占到收入的40% — 50%。”王真回忆。
变化始于21世纪初。随着社会经济不断发展，外出打工的人越来越多，村民不断流失，王真感觉到，来看病的村民越来越少了。
“我们村仅1200多人，也没什么产业，青壮年大多出去打工了。在村里常住的只有几百人，还是以老人和孩子为主。”王真“无奈”地叹着气。
邻村村医孙明明的“无奈”比王真“更无奈”。
孙明明所在的村稍大一点，在册人口2000多人，但常住人口不足1200人。“人们在外面打工久了，就看不上我们这些‘土村医’了。他们自己不在村里看病，家里的孩子老人得了病，也会想方设法到城里看病，最不济也是去乡卫生院。看病的人少了，收入自然就少了。”
王真说，在社会各行业整体收入水平不断增长的背景下，村医收入不升反降。“我是年纪大了，也没别的手艺，要是年轻二十岁肯定会转行。”
与王真、孙明明所在的村不同，石家庄某县村医楚卫东所在的是一个有3000多口人的大村，村里有几个自办企业，村民们多在厂里上班，相对比较富裕。服务人口多、经济条件好，楚卫东的诊所也显得更为“气派”：里外共5间屋，宽敞干净，中药柜、西药柜、氧气瓶、诊断床一应俱全，还有4张病床。达到这种规模的诊所，在农村并不常见。
楚卫东告诉记者，因为村里人多，诊所设备也比较先进，每天来看病的村民很多。但即便这样，他每个月的收入也只有3000元左右。
楚卫东今年35岁，毕业于石家庄一所医科专业学校，是村医中少数拥有专业资质的“少壮派”。良好的口碑和诊所先进的医疗条件，让他曾一度对自己的工作和收入非常满意。
“2010年前后，‘新农合’基本在农村覆盖。这两年家里有车的农民越来越多、路越来越好走，反正看病都能报销，到镇上、县城就是一踩油门儿的事，所以只要条件允许，农民有个头疼脑热都要跑到镇上或者县城看病。”楚卫东表示，随着人们的生活水平和健康意识的提高，村卫生室在方便程度和报销比例方面的吸引力已经大大降低。
差不多与此同时，2009年国家实行基本药物制度、取消药品加成，要求基本药物零差价销售，楚卫东的收入一下子“掉了一大截儿”。“村民到卫生室，一般也就是看个感冒、腹泻之类的小病，最多也就是打针输液。实行‘零差价’之后，根本挣不到什么钱。”
“凭良心说，新农合、零差价，老百姓得了实惠，我们也服气。”楚卫东说，其实国家在推行基本药物制度改革时，本来也是考虑了村医收入问题的，根据规定，推行药物零差率销售后,财政按各村卫生室的服务人口数量发放基本药物补贴。根据现有的国家补助标准,一个服务1000人的村级卫生室每年光补贴就应拿到近2万元。
“但实际上，由于财政紧张等诸多原因，大部地方的村医补助都不能足额发放。”楚卫东叹了口气说。
河北大学公共卫生学院在2015年针对我省某地264名村医所做的一项调查显示，月收入在2000元以上的村医只有25.4％，只有1.5％的村医对收入感到满意。
为了维持生计，许多村医只能“搞副业”。调查显示半医半农的村医占33％，医主农辅的村医占42％，脱产从医的人仅有7％。
国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任应亚珍多年从事农村卫生政策研究。她认为，推行新医改以来，村卫生室只能使用零差率的基本药物制度，村医收入渠道发生变化。以前主要靠卖药获得差价收入，现在主要依靠政府购买服务和直接提供生活补助。村医收入降低，部分是政策因素导致的。因此，各地政府一定要为村医提供基本收入保障。否则，乡村医生的收入将明显下降。
村医年龄越来越大，医术提升空间越来越小
今年45岁的李德福是秦皇岛市一名村医。1992年他从某医学高等专科学校毕业后回到家乡，就开始干这一行。
“现在全乡50来个村医大部分在50岁以上，比我年纪小的还不到10个，30岁以下的一个没有。”李德福笑称，别看自己已经干了20多年，但在村医队伍中，还算“后生”。
河北大学公共卫生学院2015年的调查显示，受访村医平均年龄为47.98岁，其中最小的23岁，最大的78岁，50岁以上的占38％，小于30岁的仅占5.3％。
村医队伍老龄化让一些村卫生室的服务效果大打折扣。
3月20日笔者在保定市某乡镇卫生院遇到了村民李兴龙，因妻子胃部不适，他骑电动车带妻子来看病。“村里倒是有卫生室，但医生年纪太大了，不敢找他看！”李兴龙坦言，村民们现在有什么不适，基本都不去村卫生室了。“老医生自己走路都有点摇晃，怎么放心叫他看病呢？”
在李兴龙所在村的村卫生室，68岁的村医李玉民告诉笔者，他从医已经48年了，经验还算丰富。本来看些小病没问题，但随着年龄增大，身体每况愈下，很多时候觉得力不从心。
“现在眼睛不太好，也没法给患者打针，每天只能坐在屋里给人开点口服药。”李玉民叹着气说，“我提了很多次要退休，可我要是退了，就没人补上了。去年，邻村儿就有个干了30多年的老村医因为心脏病住院，村卫生室只能关门。现在因为村医年龄太大，我们乡已经有五六个村的村卫生室不得不关张了。”
像李玉民这样的老村医，很大一部分是由以前的赤脚医生转化而来，专业行医资质也成为他们难以跨越的“一道坎”。
国务院2003年颁布的《乡村医生从业管理条例》(简称《条例》)中规定：“国家鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员，开办村医疗卫生机构，或者在村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和医疗服务。”并明确提出“到2010年全国大多数乡村医生要具备执业（助理）医师执业资格”的要求。但自2004年1月1日《条例》实施以来，各地区执行进度和实施进展不平衡，乡村医生中具有执业、助理医师资格的比例差异较大。
“乡村医生资格相对较为容易取得，大部分村医都有；但要获得国家承认的执业（助理）医师资格证就需要相当的专业水平。”李德福说，因为相对年轻，又有正规学历，他在2000年就考取了助理医师资格证，可其他村医拿到这个证书的并不多。
该县卫生计生局一名负责人告诉笔者，该县目前设有卫生室的行政村共900个,执业人员共1502人，其中具有乡村医生资格证的866人,助理医师资格的150人，执业医师资格的仅120人。
“按照规定，乡村医生执业（助理）医师必须要有正规中专以上学历，但现在在岗的许多乡村医生尚无规定的中专学历，尤其是上了年纪的村医，以后也很难再拿到资格。”李德福坦言，目前村医业务水平参差不齐，个别无证村医乱看病、乱用药的情况时有发生。
“村医医治的多是感冒发烧等常见病，为了显示‘疗效’，有的人专爱‘多开药’‘下猛药’。甚至开药能治的病要打针，打针能治的病要输液，在过度医疗的同时，也向村民灌输了错误的诊疗习惯。”在石家庄某县村里行医20多年的村医李猛说，为了迎合村民心理，个别村医专门挑“来得快、药劲猛”的药进货，抗生素最受欢迎。
“村医也知道抗生素滥用不好，但没有办法，老百姓要的是立竿见影，就认这个理儿。本村的村医不给他开，人家可能就会去邻村，反而影响了自己的收入和口碑。”
村医工作风险越来越大，岗位吸引力越来越小
自称“还有十来年奔头”的李德福已经准备离开了。
“准备去县城。我有助理医师资格证，可以自己开个诊所或者去私人医院上班。”作为一名扎根农村20多年的村医，李德福觉得自己对农村和乡亲们还是有感情的，但收入低、工作累、风险大，“要走真是出于无奈”。
“我们村医，不像正规医院每天按时上、下班,虽说现在病人少了，可只要村民需要，不管什么时候我们都必须赶过去。我每天白天开业接诊,晚上手机也不敢关，别说周六日，就是大年初一也要‘随时出诊’。可以说，我是‘36524’型的医生。”李德福表示。
让李德福觉得太累的还有大量的公共卫生服务工作，包括疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、健康档案管理、精神卫生保健等。
2011年颁布的《国家基本公共卫生服务规范》规定，基本公共卫生服务在农村主要是由乡镇卫生院负责组织实施，村卫生室分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。
笔者了解到，尽管各地在基本公共卫生服务方面的分工不尽相同，但在大部分地区，村医都需要承担大量的基本公共卫生服务工作，认真做起来，劳动量很大，每项都要落实到每家每户每个人。
李德福给笔者算了一笔账：以一个1500人的村子为例，保守估计有65岁以上老年人200名、其余年龄高血压患者200名。按规定，仅这400人，每人每年需要随访4次，每人次1小时，共需1600小时。就算一年365天不休息，一个村医也需要每天拿出4.5个小时做随访。
“全村人每年检查一次身体，每人从查体、记录再到录入电脑，最少需要40分钟，1500人就是1000小时，平均每天2.7个小时。还有村民档案的更新，一个村医一天平均诊察30人，再加上健康教育、预防接种、孕产妇管理，0 — 6岁儿童健康管理……还有看病时间吗？”李德福说。
李猛更担心的则是医疗风险问题。“公立医院医生出了医疗事故，多少有医院兜着；我们万一出点事儿，完全是自己负责。每次出诊给村民输液，我都怕出什么问题。别说人命关天，就是出点小事故，也可能几年甚至半辈子都白干了。”
“有一次给村民输液，青霉素皮试没反应，谁知液体输进去后患者感到不适。我赶紧对病人进行急救。幸亏过了十几分钟，病人醒过来了 —— 我当时腿都软了。”李德福说，正是那次经历促使他下决心要尽快离开村医岗位。
老村医留不住，年轻村医更招不进来。
2015年毕业求职时，省内某医科大学应届毕业生孙青瑞一度想报名参加某市事业编制社区医生的考试。可一听说要捧上这个“事业编”的“饭碗”，必须先到设在农村的卫生服务站工作满5年时，这个兴冲冲而来的小伙子连报名表都没填，扭头就走了。
“当村医？想都没想过。”来自农村家庭的孙青瑞表示，村医待遇低还在其次，主要是村里诊疗条件差，晋升和发展潜力都很小。“试想一下，当和我站在同一起跑线上的同学们在正规医院获得锻炼机会的时候，我作为村医，却只能每天把时间用在给村民看常见病和做健康档案上—— 5年后专业水平肯定是天壤之别。”
“农村基层卫生岗位缺乏吸引力，当然与待遇低有关，但待遇低也不是唯一的因素。”河北医科大学公共卫生学院副教授刘继红指出，有研究显示，目前造成医学毕业生不愿意选择农村的因素中，排在前3位的分别是生活条件差、培训进修机会少和工资低。“一个学医的大学毕业生肯定会考虑自己的职业前景问题，他也要成长、要进步，还有成家、甚至以后子女受教育等等，这都是很现实的问题。”
原有村医流失，加上新生力量不足，致使基层乡村医生队伍后继乏人，个别地方甚至出现“村医空白村”。
李德福所在乡目前共有30个村卫生室，2012年，3个偏远村村医外出打工后，这三个村就成了“村医空白村”。该乡卫生院院长白勇告诉记者，上级一直在为这3个村卫生室招聘村医，但由于村卫生室位置偏僻、人口少、收入不高，几年来仍无人应聘。
“最近3年来，全县才招到了5名村医，绝大部分不到一年就走了。”说起缺人遭遇的尴尬，冀中某县卫生计生局一位副局长无奈地表示，县里每年都在招村医，但鲜有人问津。
为鼓励大学生到基层工作并留住他们，我省《2011年“大学生村医”计划实施办法》规定，“大学生村医”在岗期间，比照当地乡镇从高校毕业生中新录用公务员试用期满后的职务工资、级别工资总和确定工作补贴标准，并按照当地对事业单位的规定，参加相应社会保险。聘用到期考核合格的，可免试入读成人高等学历教育专科起点本科教育院校；3年内报考省属高校硕士研究生的，同等条件下优先录取。
“应通过多种途径为大学生村医创造更多的学习机会和条件。除必要的收入保障外，还可让大学生村医与乡镇卫生院人员一起实行优胜劣汰的工作机制。有执业助理医师以上资格的大学生村医，可与乡镇卫生院的人员竞争上岗。这样既可调动大学生村医工作的积极性，提高自身综合素质和服务农村医卫工作的能力，又可打破乡镇卫生院工作人员的铁饭碗，促进人员流动，提高工作效率。”刘继红建议。
